NEWSLETTER

Zapisz się by otrzymywać najnowsze informacje z serwisu.

FACEBOOK
ARTYKUŁ

Rozpoznanie i różnicowanie zespołu rwy kulszowej

Ischias jest objawem, a nie jednostką chorobową powstały      z szerokiej gamy przyczyn i niekorzystnych czynników. Może on doprowadzić do absencji chorobowej, inwalidztwa, a tym samym do strat ekonomicznych całego społeczeństwa. Dlatego ważne jest prawidłowe diagnozowanie tego objawu, aby leczenie było przyczynowe, a nie objawowe.


Rozpoznanie i różnicowanie rwy kulszowej można w skróce podzielić na cztery etapy:
  • badanie podmiotowe (wywiad),
  • badanie przedmiotowe,
  • badanie neurologiczne,
  • badania dodatkowe.
Badanie rozpoczynamy wywiadem, które powinno być bardzo solidnie przeprowadzone. To właśnie w tym etapie robimy wstępną selekcje przyczyn. Doświadczeni terapeuci zdają sobie sprawę, że pomimo coraz bardziej rozwiniętej technologii badań laboratoryjnych i obrazowych to właśnie pacjent jest najważniejszym źródłem informacji , a badania dodatkowe mogą być potwierdzeniem ich przypuszczeń.

W wywiadzie powinniśmy zwrócić szczególną uwagę na:
  • wiek,
  • aktualnie wykonywany zawód,
  • przebyte urazy,
  • należy przeanalizować chronologię bólu,
  • określić ostrość bólu, lokalizację, promieniowanie,
  • czynniki łagodzące (odpoczynek, aktywność, ćwiczenia) i pogarszające (kaszel, kichanie, wysiłek).

Dla danych odpowiedzi można przypisać jedną z przyczyn tj.:

  • ból poprzedzony urazem lub skrętoskłonem - uszkodzenie krążka międzykręgowego, złamanie lub ból przeciążeniowy,
  • silny ból w staniu i siedzeniu, zmniejszający się w pozycji leżącej- nowotwory,
  • ból z parastezjami lub promieniujący do kończyn- przepuklina krążka, guzy i torbiele      w kanale kręgowym;
  • ból zwiększający się podczas ćwiczenia- chorobę zwyrodnieniową lub stenoza kanału kręgowego;
  • ból zmniejszający się w czasie ćwiczeń- spondyloartropatia,
  • ból podczas odchylenia kręgosłupa do tyłu- choroba Baastrupa;
  • bóle przy kaszlu bądź kichaniu- stenoza kanału kręgowego, przepuklina jądra miażdżystego;
  • ból zmniejszający się w staniu- stenoza kanału kręgowego,
  • bóle nasilające się przy dłuższym staniu, chodzeniu- spondylolisteza,
  • ból miejscowy, rozlany- w chorobie zwyrodnieniowej, korzeniowy w rwie kulszowej, odniesiony w chorobach narządów trzewnych.

test_otta_schobera.jpg

Ryc. Test Otta- Schobera: a) postawa wyprostowana; b) maksymalne pochylenie do przodu; c) pochylenie do tyłu.

Następnie przechodzimy do przeprowadzenie badania przedmiotowego w trakcie, którego możemy stwierdzić: 

  • obecność skoliozy,
  • zaburzenia lordoza lędźwiowa,
  • długości kończyn,
  • ograniczenia ruchu,
  • przykurcze mięśniowe,
  • palpacyjnie stwierdzamy zwiększone napięcie mięśni przykręgosłupowych oraz lokalne bóle,
  • oceniamy ruchomość kręgosłupa (testu Otta, testu Schobera, próby palce-podłoga),
  • ocena stawów krzyżowo-biodrowych, w diagnostyce różnicowej należy pamiętać
    o schorzeniach stawów biodrowych i kolanowych.

test_laseque.jpg

Ryc. Objaw Laseque'a.

Niezbędne jest badanie neurologiczne oceniające czucie, siłę mięśniową, odruchy w dolnej połowie ciała.

Badanie neurologiczne umożliwia stwierdzenie:

  • bólu samoistnego, promieniującego do odpowiedniego dermatonu,
  • bólów rozciągowych (objaw Laseguae'a),
  • bólów uciskowych wzdłuż pnia nerwu.
W zaawansowanych przypadkach można również stwierdzić:
  • segmentarną niedoczulicę,
  • zaniki mięśniowe, niedowłady,
  • osłabienie lub zaniki odruchów głębokich,
  • zaburzenia troficzne.
Badanie neurologiczne pomaga często w wykryciu symulacji (brak zaników mięśniowych, prawidłowe odruchy, brak odruchów patologicznych).

1111.jpg

222222.jpg                     






                         

Ryc. Objaw Bonneta                                                                   Ryc. Test Bragarda (świadczący o ucisku  
(objaw mięśnia gruszkowatego).                                                                                  na  korzenie L4-S1)
 

test_thomsena.jpg

Ryc. Test Thomsena.

Po zebranym wywiadzie i przeprowadzonym badaniu podmiotowym oraz neurologicznym powinno się ustalić, czy zespół bólowy ma pochodzenie organiczne, czy powstaje w następstwie chorób kręgosłupa, narządów wewnętrznych, chorób rdzenia kręgowego, czy też mamy do czynienia z psychogennym zespołem bólowym. Po weryfikacji wszystkich wyników przeprowadzamy badania dodatkowe w celu potwierdzenia naszej diagnozy:

  • Badanie radiologiczne stosuje się we wstępnym okresie (pierwszym tygodniu ostrego bólu krzyża) i jest zalecane jedynie, gdy wywiad lub objawy kliniczne sugerują możliwość urazu, podejrzewana jest poważna choroba ogólnoustrojową (np. nowotwór) lub stwierdzane są zaburzenia neurologiczne.
  • Scyntygrafia kości za pomocą technetu jest badaniem bardzo czułym, ale mało specyficznym. Jest przydatna w diagnostyce przerzutów do kości i zapaleń w stawach krzyżowo-biodrowych (w ostatnim przypadku lepsze są badania TK, MRI). Jest dobrym badaniem, gdy chcemy ocenić jednocześnie cały układ kostny.
  • Pewne nadzieje w ocenie stanów zapalnych w stawach krzyżowo-biodrowych wiąże się z zastosowaniem kolorowego dopplera USG ze specjalnym kontrastem- uzyskane wyniki były podobne jak w badaniach MRI.
  • W uzasadnionych przypadkach niezbędne są badania TK, które dobrze obrazują struktury kostne (np. przy podejrzeniu złamania kręgu), natomiast patologię tkanek miękkich, rdzenia kręgowego i wpuklinę jądra miażdżystego lepiej obrazuje MRI.
  • Dyskomanometria opiera się na analizie ciśnienia śródkrążkowego, w określonym czasie po wstrzyknięciu do krążka 1,5 ml izotonicznego roztworu soli fizjologicznej.
  • Badanie tolerancji krążka na wypełnienie (TDR) opiera się na poznaniu objętości progowej wypełnienia śródkrążkowego do wyzwolenia bólu, który zgłasza pacjent.
  • Czasami w rozpoznaniu pomocne jest badanie elektromiograficzne. Należy pamiętać, że potwierdza ono obecność uszkodzenia lub choroby nerwu, a nie obecność lub brak bólu. Jest najbardziej przydatne w diagnostyce radikulopatii i określaniu jej przewlekłości i stopnia nasilenia, identyfikacji neuropatii obwodowej czy ucisku na nerw obwodowy, a także monitorowaniu progresji uszkodzenia neurologicznego (np. przy różnicowaniu neuropatii nerwu strzałkowego i radikulopatii). Należy jednak pamiętać, że często dopiero po 3-4 tyg. od urazu obserwowane są zaburzenia w EMG. Również nawet do roku od udanej operacji neurochirurgicznej u chorych z ustąpieniem bólów mogą być obecne nieprawidłowości w badaniu EMG.

 

mgr fizjoterapii Gracjan Basznianin

gracjanin@gmail.com


 

 

 

Bibliografia:

1. Buckup K.: Testy kliniczne w badaniu kości stawów i mięśni, Wydawnictwo PZWL.
2. Deyo R., Rainville J, Kent D.: What can the history and physical examination tell us about low back pain?, JAMA 1992.
3. Prusiński A.: Neurologia Praktyczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 2001.
4. Riddle D.: Classification and low back pain: a review of the literature and critical analysis of selected systems. Phys Ther 1998; 78: 708-37.
5. Śliwiński Z., Senderek T.: Kinezjotaping - nowa metoda leczenia?, Rehabilitacja w praktyce 2007.
6. Vroomen P., deKrom M., Wilmink J.: Lack of effectivesess of bed rest for sciatica, N England J Med 1999; 340: 418-23.

OPINIE I KOMENTARZE